医患之间的三种法律关系

● 纪 红 ●
摘要：医患关系有狭义和广义之分，医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。笔者认为医患关系有行政法律关系、服务合同关系和消费关系三种。
关键词：医患关系 行政 合同 消费 法律关系

医患之间法律关系的性质近年不定期可说是争论纷纷、莫衷一是，有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系；有人认为医患之间是医疗服务合同关系；有人认为医患关系中患者是花钱买健康而且处于弱者地位，医患关系是消费关系。笔者认为，这几种说法都有失偏颇，医患关系有狭义和广义之分，广义的医患关系指的是医务人员（包括参与医疗活动的医院全体职工）在从事医疗事业中和患者（包括其代理人、近亲属以及利害关系）之间的关系，而这里的医疗包括医疗诊治，医疗科研和教学、医疗后勤管理等；狭义的医患关系仅指医生在为患者提供诊治技术和知识而建立的关系。医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。
一、 医患之间的行政法律关系
目前，我国调整医疗行为的法律法规很多都带有公法的性质。《执业医师法》规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”这就是从公法的角度规定了医师应具备的职业道德。《执业医师法》还从许多方面规定了医师违反职业道德的法律责任。医方的医疗行为有时带有强制的性质。一是医方在任何情况下无权拒绝患者的治疗要求，如患者病情超出医生的专业或治疗能力，医生应指示患者转医。医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。《执业医师法》和《突发公共卫生事件应急条例》都规定在发生严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。上述规定是公法赋予医生的公共职责，医生在履行以上职责时，实际上已经超出作为市场经济中一个自负盈亏的经济主体的责任。而在履行以上职责时，如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任，这明显对医方有失公平。医方在行使以上医疗行为时，已具备行政行为的执法性、单方性、权力和义务的统一性。对甲类传染病病人的强制治疗和隔离、对无力支付医疗费患者的治疗都是法律对医方的授权行为，都不是建立在平等互利的民事法律关系上，这不仅是医方的权力，也是医方的义务。医方在行使以上行为时和患者的关系是一种行政法律关系。笔者认为应立法规定对医生在行使以上医疗行为时付出的成本给予行政补贴。
相关案例；瞿某某诉江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案：1994年6月3日，瞿某某的母亲按规定带瞿某某到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针。1994年6月18日，瞿某某父母发现矍某某左脚下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映情况，并带瞿某某在南京市多家医院诊治。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿某某为注射性左坐骨神经损伤。1995年，原告诉至法院请求判令被告江苏省省级机关医院承担原告的一切损失193458元及今后再次手术的费用。审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿某某的病因作出鉴定结论：瞿某某左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿某某病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围。一、二审法院均认为，本案医务人员从事的不是诊疗护理行为而是预防接种行为，因此不属医疗事故争议范围。故按《民法通则》的赔偿方法，判决被告对原告进行全额赔偿。①
笔者认为，一、二审法院的判决是不公正的，即使最狭义的医疗行为也包括以治疗、预防疾病和保健为目的依靠医方知识和技术进行的诊断和治疗。预防接种中因过失行为造成患者人身损害的事故同样适用于有关医疗事故处理的法律法规。而且，医方在预防接种中因履行公法上的义务却要负私法上的民事责任，对医方来说也显苛刻。世界各国大多立法对因预防接种而受害之人，都规定由国家给予补偿。德国认许受害者对国家主张“牺牲补偿请求权”，且无须证明接种者的过失；法国立法也承认国家之“无过失须补偿责任”；日本立法规定预防接种事故受害者得请求国家支付医疗费及医疗津贴；美国也实施疫苗伤害补偿制度，针对儿童因疫苗接种所引起的伤害或死亡，给予补偿。②我国从公共利益的角度对医务人员设定了许多义务，但对医务人员因履行公法义务引起的损害的法律责任却没有规定。
二、医患之间的服务合同关系
我们平常所说的“求医”就是患者到医院请求医生给予医疗知识和技术的服务，这种基于以治疗、预防疾病或保健为目的的医疗行为而形成的医患关系是一种民事合同关系。有人说，患者到医院的目的是花钱买健康，是消费关系，但是从合同理论来说，合同是双方契约的结果，只有一方的意愿当然达不成合同。如果说，患者花钱买健康是一种要约，那么，有哪个医生敢承诺收了钱就能给患者健康。医疗服务和其他服务不同的是，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命，个体生命的奥秘对再高明的医生来说也是一个谜。而且医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。所以把患者当作消费者看待，认为患者到医院是“花钱买健康”，这是不科学的。求医应该是患者花钱买医者的“仁术”。医患之间形成的合同标的不是医疗结果而是一个不确定的服务过程。而且，医疗风险率在乡村医生和大城市医院有不同，对初级医师和高级医师有不同。患者向初级医师求医，却要求得到高级医师那样的技术服务，这对医生来说是不公平的。明确医患之间的这种合同关系，我们就可从制度上让患者共同参与医疗行为，落实患者的知情权和同意权，而对医疗风险却可由双方约定，只要这种约定是合法的，就应当得到履行。目前一些医院纷纷在自己的医疗服务中强化合同意识，向病人推出“病人约章”，全面地向病人解释就医的各种权利和义务，体现了人性化的服务内容。在立法上应尽可能制定医疗事故的各项标准。现在由于没有一个统一的医疗事故鉴定标准，医疗事故全由专家说了算，造成消极的医疗，医方为了保护自己，不敢大胆采用高新技术，尽量多做各种检查。要通过立法规范医患双方的权利和义务，建立共同参与型的医患关系，保护医患双方的权益。
相关案例 梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制订了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。③
笔者并不赞同每一患者都和医方签订书面或口头合同甚至于进行合同公证。但本案例说明确定医患之间在诊疗过程中的合同关系，可促使医方履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗合同公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
三、医患之间的消费关系
随着医院经营体制改革的深入，医院的经营服务项目不断扩大，医方不仅通过医疗技术和知识为患者服务，而且将为患者提供药品、饮食、娱乐等服务，甚至还为患者亲属提供食住。这些服务与其它的经营者为消费者提供的服务性质上都是相同的，即具有固定性、反复性、连续性的营业行为，而它不具有医疗技术服务的不确定性，医患之间的纠纷的焦点也不是医疗技术和责任的事故。如拿了假药、错药给患者造成患者人身损害，这种情况与经营者卖假货、错货性质是相同的。
相关案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物馆会计可瑞珍女士因患感冒到内蒙古医院神经内科就诊，并按院方诊断程序做了CT片检查。第二天，可瑞珍的丈夫段建国从CT室取得了CT照片，内科的敖姝真大夫观测、诊断后说：“患者脑部构相像六七十岁年龄人的大脑。”并在CT片检查报告单后写下了诊断结果：轻度脑萎缩，同时开了处方，告知患者可以回家按处方购药治疗。12月6日，可瑞珍开始按着敖大夫的处方购药治疗。　　在用药期间，可瑞珍明显地感到“恶心、失眠、燥热、易怒、心悸、精神恍惚、腿肿”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕环到内蒙古医学院附属医院检查，在出示病历时，大夫惊讶地发现，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振风”的43岁的男性。后经内蒙古医院医务处核实，是因CT室工作人员疏忽，将另外一人的CT片错给了可瑞珍。出于对吃了那么多不该吃的药的后怕，可瑞珍不得已住进了内蒙古第三医院神经内科继续治疗。可瑞珍夫妇多次找内蒙古医院领导，协商处理此事。内蒙古医院给患者的文字答复是“因CT室工作人员的疏忽，把另一张正常的CT片错发给了可瑞珍同志。我们虽然在工作中有一定的失误，但未给病人造成不良后果。因此，我院对此不负任何责任。”④
笔者认为，本案例医务人员的过失并不发生在狭义的医疗行为中，即不是在提供医疗知识和技术中的诊治过失，而是把检查结果张冠李载引起的，虽然从广义的医疗行为概念中的一个环节，但这个环节和医疗知识和技术无关，医方应承担经营者的责任。
医患关系的复杂性使任何以一种法律关系来做一刀切式的概括都会带来立法上的难题。笔者认为，只为对医患之间的法律关系做具体的分析，才能在立法上平衡医患双方的权益，既切实维护患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展。


1、引自祝铭山主编《医疗损害赔偿纠纷》第40页
2、龚赛红《医疗损害赔偿立法研究》第73页
3、李生峰：《“医疗公证”的理性思考》（http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片张冠李戴吃错药已然半年》《中国妇女报》2002年4月19日







卫生部 中央编办 国家发展和改革委员会等


关于联合印发《关于单采血浆站转制的工作方案》的通知

卫医发〔２００６〕１１８号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、编办、发改委、人事厅局、劳动保障厅局、国资委、国税局、地税局、工商局、食品药品监管局：
为进一步落实《中国遏制与防治艾滋病行动计划（２００６—２０１０年）》，控制经血传播艾滋病和其他疾病，理顺对单采血浆站的监督、管理体制，适应行政部门职能转变的要求，卫生部门与单采血浆站实行管办分离，县级人民政府卫生行政部门与单采血浆站脱钩，不再设置单采血浆站。按照国务院有关领导同志的批示精神，卫生部会同中编办、发展改革委、人事部、劳动保障部、国资委、税务总局、工商总局、国家食品药品监管局等部门共同制定了《关于单采血浆站转制的工作方案》（见附件）。现将《关于单采血浆站转制的工作方案》印发给你们，请按照有关要求认真组织实施。
卫生部
中央编办
国家发展和改革委员会　　　　　
人事部
劳动和社会保障部　　　　　
国有资产监督管理委员会
国家税务总局
国家工商总局
国家食品药品监督管理局　　　　　
二○○六年三月二十五日
附件：关于单采血浆站转制的工作方案
为进一步落实《中国遏制与防治艾滋病行动计划（２００６—２０１０年）》，控制经血传播艾滋病和其他疾病，强化地方卫生行政部门监管责任，完善单采血浆站监督管理体制，按照“管办分离”、政事分开的原则，卫生部门与单采血浆站脱钩，县级卫生行政部门不再设置单采血浆站，原由县级卫生行政部门设置的单采血浆站转制为由血液制品生产企业设置。
一、转制原则
（一）转制的单采血浆站应符合《采供血机构设置规划指导原则》的有关规定和当地的采供血机构设置规划。
（二）通过转制，单采血浆站应由血液制品生产企业设置和管理。单采血浆站与血液制品生产企业建立“一对一”供浆关系。对于今后由非血液制品生产企业设置的单采血浆站，一经查实，将注销《单采血浆许可证》。
（三）企业收购单采血浆站应采取协议转让的方式进行。
１．由１９９７年定点划片至今仍对应供浆的血液制品生产企业收购。
２．由２００４年全国原料血浆调拨定点划片跨区域企业收购。
３．上述两类企业在规定期限内（暂定３个月）与单采血浆站不能达成收购意向，应向单采血浆站所在地的省级卫生行政部门说明理由。经省级卫生行政部门同意，可采取拍卖、招投标等方式由其他血液制品生产企业跨区域进行收购。
二、转制单位资产处置形式和资本核定
（一）国有独资单采血浆站的资产处置：
１．承担国家指令性计划免疫任务的国有独资血液制品生产企业，原则上对建立“一对一”供浆关系的国有独资单采血浆站，采取整体资产无偿划转的形式接收。其国有资本金的核定，以划转基准日经会计师事务所审计报告或划出方国资监管机构批准的清产核资结果为依据。无偿划转的程序和有关事项按照国务院国有资产监督管理委员会印发的《企业国有产权无偿划转管理暂行办法》（国资发产权〔２００５〕２３９号）执行。
２．对不承担国家指令性计划免疫任务的国有血液制品生产企业和其他血液制品生产企业，对建立“一对一”供浆关系的国有独资单采血浆站，应采取有偿转让形式接收。转让价格的确定以资产评估价值为参考依据。
３．被划转单位国有产权的权属应当清晰。权属关系不明确或存在权属纠纷的单位国有产权不得进行无偿划转。
（二）其他所有制形式单采血浆站的资产处置，采取有偿转让形式，将单采血浆站整体资产（含无形资产）评估，并以资产评估的净资产价值为转让价格的依据，向血液制品生产企业有偿转让。
三、步骤与程序
各地卫生行政部门应会同国有资产监管、人事、劳动保障、审计等相关部门组成单采血浆站转制工作领导小组，参照《企业国有产权转让管理暂行办法》（国务院国有资产监督管理委员会财政部令３号）的相关规定制定转制方案，并报同级人民政府批准同意后，按照以下原则和步骤，负责本辖区单采血浆站转制的组织、实施工作。
（一）清产核资。卫生行政部门要会同国有资产监管、审计、监察等部门组成单采血浆站清产核资小组，监督、指导聘请的中介机构或有关部门对单采血浆站转制和产权转让进行财务审计和离任审计。在转制前对单采血浆站全部资产、债权、债务进行产权界定和清理，根据清产核资结果编制资产负债表和资产移交清册，并委托有关机构实施全面审计。资产损失的认定与核销，应当按照国家有关规定办理。
（二）资产评估。在清产核资和财务审计的基础上，进行有偿转让的单采血浆站应当委托具有相关资质的资产评估机构，依照国家有关规定对单采血浆站的资产进行评估，评估报告报当地国有资产监管机构备案后，作为确定有偿转让价格的参考依据。
１．资产评估中要包括对土地使用权等特许权的评估。
２．土地使用权转让时土地出让金按照国家有关规定进行支付（由土地使用权拥有者交纳）。
（三）资产处置批准权限与债权债务处理。
１．国有资产的无偿划转按照有关规定执行。
２．多种所有制形式的单采血浆站的资产有偿转让，首先要通过股东会（出资人）决议后，报经地方政府主管部门和国有资产监管机构批准，方可办理有偿转让手续。
３．单采血浆站转制后，其债权、债务关系一并由受让方承继。
（四）产权交易管理。资产转让应采取国家法律、行政法规规定的方式进行。跨区域的非定点供浆的企业收购单采血浆站的应采取协议转让、拍卖、招投标方式，出让方应对受让企业的资质、商业信誉、经营情况、财务状况、资产规模、管理能力、生产能力、原料血浆收购能力提出一定的要求。单采血浆站国有产权转让要进入产权交易市场，公开披露信息，并按照相关规则组织实施交易。单采血浆站国有产权转让成交后，单采血浆站与受让企业应当签订产权转让合同，并应当取得产权交易机构出具的产权交易凭证。
（五）定价、付款方式及期限。有偿转让底价的确定主要依据经备案的资产评估结果，当交易价格低于评估结果的９０％时，应当暂停交易，在获得国有资产监管机构同意后方可继续交易。收购价款原则上一次性付清。如金额较大（大于１，０００万元）、一次付清确有困难的，可以采取分期付款的方式。采取分期付款方式，企业首期付款不得低于总价款的７０％，并在合同生效之日起５个工作日内支付；其余款项应当提供合法的担保，付款期限不得超过１年。
（六）企业法人登记。单采血浆站由事业单位转制为企业后，应按有关规定到工商行政管理部门办理企业法人登记手续。根据《血液制品管理条例》，为明确血液制品生产企业与单采血浆站的投资与被投资的产权关系，强化各级卫生行政部门的监管职责，单采血浆站的设立由血液制品生产企业作为投资的主体。依照《公司法》，建立血液制品生产企业与单采血浆站的母子公司体制，血液制品生产企业的投资比例不少于８０％。转制后的单采血浆站的名称，应符合企业名称登记管理的规定。转制后应到有关机构办理核销事业编制、注销事业单位法人的手续。
（七）转制后的税赋。转制后的单采血浆站依法缴纳有关税收。
四、人员分流安置
由卫生行政部门设置的单采血浆站中，２００４年４月３０日之前在单采血浆站工作的在编职工（包括编制内离退休人员，不含兼职等编外人员）整建制划转接收企业。从划转之日起按规定参加城镇企业养老保险。单采血浆站事业单位转为企业过程中，应当按照有关政策规定处理好与职工的劳动关系，解决遗留问题，并做好职工各项社会保险关系的接续工作，涉及到劳动合同签订、养老保险等问题，具体可以参照下述意见办理。
（一）关于劳动合同签订问题。转制为企业的单采血浆站职工按照《中华人民共和国劳动法》与企业签订劳动合同。劳动合同的期限由双方协商确定，签订劳动合同的期限应不短于三年。对符合下列条件的职工，如果职工提出订立无固定期限的劳动合同，企业应当与其订立无固定期限的劳动合同：
（１）在本单位连续工作满十年以上的；
（２）工作年限较长，且距法定退休年龄十年以内的；
（３）复员、转业军人初次就业的。在转制过程中，企业与在编职工签订劳动合同时，不再约定试用期。单采血浆站转制后，执行企业的收入分配制度，职工的薪酬收入由企业根据现有的薪酬管理办法，结合在原单位的工资水平等因素综合考虑确定。
（二）关于养老保险问题。按照属地化管理的原则，可参照国家对中央转制工程勘察设计单位有关政策精神，落实单采血浆站转制后的养老保险问题。具体事项，根据转制单采血浆站的具体情况，由当地卫生行政部门与劳动保障行政部门协商办理。
五、转制及转制后单采血浆站的监督管理
（一）各省级卫生行政部门负责协调处理转制前后出现的人员安排、工资福利及债权债务等纠纷的举报和投诉工作。
（二）各级卫生行政部门应会同有关部门，精心组织，周密策划，在当地政府的领导下，平稳有序地完成转制工作，并在转制过程中保证原料血浆的正常采集与供应。
（三）单采血浆站转制后，应重新办理申请执业注册手续。省级卫生行政部门要严格按照《血液制品管理条例》、《单采血浆站基本标准》和本转制方案的有关要求以及卫生部的有关规定进行检查验收，合格后方可重新核发《单采血浆许可证》。原《单采血浆许可证》由发证机关收回注销。各省级卫生行政部门要将本辖区单采血浆站转制情况汇总后，上报卫生部；卫生部将派出督察组对各地转制落实情况进行抽查。
（四）单采血浆站作为血液制品生产企业生产原料的专门供应机构，其设置及管理在符合《单采血浆站基本标准》相关规定的基础上，还须符合《单采血浆站质量管理规范（ＧＭＰ）》的有关要求。
（五）血液制品生产企业法定代表人（负责人）和单采血浆站法定代表人是原料血浆质量安全的主要责任人。卫生行政部门要严格按照《血液制品管理条例》的相关规定，负责对单采血浆站的准入、执业验收和日常监督检查等，对单采血浆站的违规行为要按照《血液制品管理条例》相关条款进行处罚，并承担相应的行政责任。食品药品监督管理部门加强对血液制品生产企业的质量监管，对血液制品生产企业违规行为依据《药品管理法》、《血液制品管理条例》等相关法律法规进行处罚，并承担相应的行政责任。
六、附则
（一）在２００６年１２月３１日前不能完成转制或没有血液制品生产企业收购的单采血浆站，将被注销《单采血浆许可证》。
（二）县级卫生行政部门所属的单采血浆站国有产权转让所得的收入或被关闭单采血浆站的国有资产处置收入应全部纳入地方卫生事业经费，优先用于安置转制过程中的分流人员，任何单位与个人不得截流或挪用。
（三）已由血液制品生产企业全资设置的作为独立法人的单采血浆站，不在此次转制范围之内。对不符合《血液制品管理条例》规定，由个人投资或社会组织投资开办的单采血浆站，应在符合《采供血机构设置规划指导原则》和当地的设置规划的前提下，参照本方案，由血液制品生产企业收购、设置，进行独立企业法人登记。