卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知
卫发明电〔2010〕38号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，现印发给你们，以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。
《手足口病诊疗指南（2008年版）》（卫办医政发〔2008〕197号）同时废止。
卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日
手足口病诊疗指南
（2010年版）
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现
潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。
（一）普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
（二）重症病例表现。
少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规。
白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。
（三）血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
（四）脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（五）病原学检查。
CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
（六）血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振。
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图。
可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）心电图。
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
(三) 临床分类。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
（2）危重型：出现下列情况之一者
①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断
（一）其他儿童发疹性疾病。
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。
（三）脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
（五）暴发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。
八、治疗
（一）普通病例。
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例。
1.神经系统受累治疗。
（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗。
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
（10）继发感染时给予抗生素治疗。
3．恢复期治疗。
（1）促进各脏器功能恢复。
（2）功能康复治疗
（3）中西医结合治疗。
（三）中医治疗。
1.普通病例：肺脾湿热证
主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。
治法：清热解毒，化湿透邪
基本方药： 甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。
加减：
（1）便秘加大黄；
（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；
中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例：湿热郁蒸证
主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。
治法：清气凉营、解毒化湿
基本方药： 清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例：毒热动风证
主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。
治法：解毒清热、熄风定惊
基本方药：羚羊钩藤汤加减
羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证
主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。
治法：回阳救逆
基本方药：参附汤加味
人参、炮附子、山萸肉
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。
中成药：参麦注射液、参附注射液等
5.恢复期：气阴不足 余邪未尽
主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。
治法：益气养阴，化湿通络
基本方药：生脉散加味
人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。
针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
6.外治法
口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。
浅论特殊自首
王春胜
特殊自首指被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和已在服刑的罪犯，如实供述司法机关尚未掌握的罪行，并且该罪行与司法机关已经掌握和判决确定的罪行属于不同种罪行的，应以自首论。
一般自首与特殊自首区别的主要特征在于：特殊自首不具备一般自首的投案特征。关于特殊自首是否存在投案特征，理论界存在两种观点，一种观点认为特殊自首具有自动投案问题，另一观点认为在特殊自首情况下，被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯已经在案，因而不存在自动投案问题，不具备自动投案这一条件。理论界赞同后一种观点，因为在特殊自首的情况下，自首行为人已经被采取强制措施或正在服刑，已经丧失了人身自由，不可能向司法机关投案。
一、特殊自首的主体要件
特殊自首的主体，根据《刑法》第67条第2款的规定，必须是被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯。所谓被采取强制措施，是指根据我国刑事诉讼法的规定，被采取拘传、拘留、取保候审、监视居住和逮捕措施的犯罪嫌疑人、被告人。所谓正在服刑的罪犯，是指已经人民法院判决，正在被执行所判刑罚的罪犯。除所规定的三种人以外的犯罪分子，不能成立特殊自首。
二、特殊自首的客观要件
成立特殊自首，除了主体要件必须符合法律规定以外，还必须符合如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行这一实质性条件。根据《最高人民法院关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》第二条规定：“根据刑法第六十七条第二款的规定，被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和已宣判的罪犯，如实供述司法机关尚未掌握的罪行，与司法机关已掌握的或者判决确定的罪行属不同种罪行的，以自首论。”可以看出，特殊自首的实质条件存在以下问题：
（一）“司法机关”的外延。司法机关一般指公安局、法院、检察院，但特殊自首中的司法机关外延不够明确，并不是被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯向全国任一个司法机关如实供述自己的罪行都构成特殊自首。因此，特殊自首的司法机关外延必须加以限定。笔者认为：特殊自首中的司法机关应限定在被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯所在地的基层公安局、人民法院、人民检察院为宜。
（二）“还未掌握”的含义。“还未掌握”是“掌握”的反义词，所谓掌握是指凡侦查机关依据现有的线索和证据足以确定该人就是某案的犯罪嫌疑人时，即为罪行已被掌握，除此之外，全为“还未掌握”。根据这一定义，有学者将“还未掌握”分为三个程度：其一，司法机关尚不知道犯罪发生；其二，司法机关虽然知道犯罪发生，但不知道犯罪人是谁；其三，司法机关已知道犯罪发生，并已有个别线索或证据使司法机关对该人产生怀疑，但还不足以据此将其确定为该罪行的犯罪嫌疑人。
（三）“其他罪行”的理解。上述司法解释将特殊自首中的“其他罪行”限定为“与司法机关已掌握的或者判决确定的罪行属不同种罪行”。由此可见，司法实践中，被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯只能供述被司法机关已掌握或判决确定的罪行的异种罪行。司法解释作出如此规定，大概是与刑法中的数罪并罚规定相协调。但在理论界，如何理解“其他罪行”存在三种观点：第一种观点认为，本人其他罪行是指犯罪分子本人的除司法机关掌握以外的不是同一性质的犯罪；第二种观点认为，在审判过程中，特殊自首的本人其他罪行是指司法机关还未掌握的异种罪行；在服刑过程中，特殊自首的本人其他罪行既包括异种罪行，也包括同种罪行。第三种观点认为，其他罪行，既包括与被指控的犯罪性质不同的异种罪行，也包括与被指控的犯罪性质相同的同种罪行。笔者赞同第三种观点，因为，“其他罪行”的定语是“还未掌握”，既然“还未掌握”，司法机关并不了解是“同种罪行”还是“异种罪行”，如果犯罪分子供述了司法机关“还未掌握”的“同种罪行”，反而加重其处罚，明显与自首从宽制度基本精神矛盾。
因此，只要符合特殊自首的主体要件和客观要件，无论犯罪分子如实供述的罪行与司法机关已掌握的或判决确定的罪行属同种还是异种，只要其可以单独构成犯罪，均应认定为特殊自首。
三、特殊自首与坦白的区别
在司法实践中，特殊自首与坦白通常难以辨别，而司法理论认为区别的要点：是否不同种罪行。如果上述在案在押人员，主动交代司法机关尚未掌握的并且与被审查处理的犯罪属于不同种罪行的，以自首论。反之，属于同种罪行的，是坦白。
例如：甲因为盗窃罪犯罪嫌疑被刑事拘留，如果甲供述过还有其它盗窃罪，尽管属于司法机关未掌握的，只能认为是坦白。如果甲主动供述过盗窃罪以外的罪行，如抢劫罪、故意杀人罪、强奸罪等（只要不是涉嫌被采取强制措施的罪名），以自首论。例：甲因为强奸罪被判处有期徒刑10年，在服刑期间，又主动交代其曾经还犯有抢劫罪，对此，在审判其抢劫罪时应当以自首论。如果主动交代的是另一起强奸罪，则不属于自首，只能认为是坦白，这是司法实践中的主流观点，在因为治安违法行为被行政拘留期间，主动交代“犯罪”事实的，应当认定为自首。例：甲因为盗窃少量财物被行政拘留10日，期间甲主动交代一起曾盗窃数额较大财物构成盗窃罪的罪行，在处罚该盗窃罪行时应认定成立自首。尽管偷窃行为与交代的盗窃罪行在“偷窃”上相同，但犯罪与一般违法属于不同性质的行为，应当按照主动交代不同种罪对待。在这种情况下，区别坦白、自首有何实际意义呢？有两点：（1）自首是法定量刑情节，坦白是酌定的，尽管《最高人民法院关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》（以下简称《自首解释》）第4条规定：“被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和已定判的罪犯，如实供述司法机关尚未掌握的罪行，与司法机关已掌握的或者判决确定的罪行属同种罪行的，可以酌情从轻处罚，如实供述的同种罪行较重的，一般应当从轻处罚。”但是毕竟不是法定的，还是应理解应酌定情节。（2）如果同时具有重大立功表现的情况下，如果是自首，那么自首又有重大立功表现的，应当减轻或者免除处罚，如果是坦白，则不能适用此项规定，宽大的力度明显降低。
四、数罪的自首
行为人犯有数个不同种罪行，但是只如实供述其中的部分罪行的，通常只认定其对如实供述部分的罪行成立自首，运用自首处理原则从宽判罚。对于尚未如实供述的罪行，不适用自首宽大原则宽大判罚，例如，甲犯有盗窃罪、抢劫罪、强奸罪，甲在强奸罪案发后自动投案，如实供述自己的强奸罪行，但是仍然隐瞒着盗窃和抢劫罪行，没有供述，后来公安机关侦查发现或者他人举报发现甲另两项罪行。对此案，一方面应当承认甲就强奸罪行成立自首，另一方面，不认为甲就盗窃、抢劫罪行成立自首。在处罚时，对强奸罪适用自首宽大的情节，予以从轻或减轻处罚，而对甲的盗窃、抢劫罪行，不适用自首情节宽大处理。简言之，自首是“对事不对人”，即行为人何罪（事）符合自首条件，按自首宽大处理，何罪（事）不符合自首条件，不适用自首。
五、 特殊情况下自首的认定
根据刑法第六十七条第一款规定，犯罪以后自动投案并如实供述自己罪行的是自首。自首必须满足两个条件：自动投案和如实供述自己的罪行。对于“自动投案”和“如实供述自己罪行”的内涵，最高人民法院在《关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）中分别予以明确规定。但该司法解释对于以下两类案件是否存在自首没有规定：单位犯罪案件、以非司法机关前置介入为侦破案件必经程序的案件。笔者以为，这两类案件中均存在自首情形。
（一）单位犯罪案件自首的认定。按单位犯罪之特征，单位集体意志、直接负责的单位主管人员或单位实际负责人的意志代表单位意志，其行为也代表单位行为，因此，如果由单位集体决定或者由直接负责的单位主管人员、单位实际负责人决定自首，并由直接负责的单位主管人员、单位实际负责人自动投案并如实供述单位罪行的，应当认定单位自首。对于单位自首，目前只有最高人民法院、最高人民检察院、海关总署于2002年7月8日联合印发的最高人民法院、最高人民检察院、海关总署《关于办理走私刑事案件适用法律若干问题的意见》涉及到。该意见第21条“关于单位走私犯罪案件自首的认定问题”指出，“在办理单位走私犯罪案件中，对单位集体决定自首的，或者单位直接负责的主管人员自首的，应当认定单位自首。认定单位自首后，如实交代主要犯罪事实的单位负责的其他主管人员和其他直接责任人员，可视为自首，但对拒不交代主要犯罪事实或逃避法律追究的人员，不以自首论。”该司法解释对于单位走私犯罪案件中单位自首予以确认，意义十分重大。笔者认为，在目前尚无关于一般单位犯罪自首的司法解释的情况下，具体认定单位自首可参照该意见执行。
（二）以非司法机关前置介入为侦破案件必经程序的案件，如税务机关对于税案的前置审查，纪委对部分职务犯罪的前置调查。对于此类案件中是否存在自首，司法实务中存在两种对立观点，一种观点认为此类非司法机关前置审查程序中不存在自首；一种观点认为应分情况区别对待，对于实质上符合自首条件的，应当认定为自首。笔者赞同第二种观点。理由是，根据《解释》规定：“犯罪事实或者犯罪嫌疑人未被司法机关发觉，或者虽被发觉，但犯罪嫌疑人尚未受到讯问、未被采取强制措施时，主动、直接向公安机关、人民检察院或者人民法院投案”后，“如实交代自己的主要犯罪事实”的是自首。根据举重明轻的法律解释原则，嫌疑人在上述情形下向前置介入的调查机关投案并如实供述主要犯罪事实的行为，也应认定为自首，否则，对于行为人而言是明显不公平的。认定自首的情况主要有以下几种：
1、主管行政机关、部门例行检查、抽查过程中，被调查者主动交代出来的犯罪事实。具体可以分为三种情形：一种是该主管机关在例行检查、抽查中并没有发现犯罪事实，被调查者担心被发现而主动交代；另一种是该主管机关在检查中已经发现部分犯罪事实，但尚未盘问被调查者，被调查者便主动做了交代；第三种是由于被调查者认识上的错误，认为其行为不属于犯罪，而在一般性谈话中实际上交代了犯罪事实，并且此后也对该事实供认不讳。即使其辩解该行为不是犯罪，不影响其自首的成立——因为自首并不要求行为人同时有违法性认识。
2、主管部门接到举报后有针对性地对被调查者进行调查盘问时，被调查者主动交代与主管部门已掌握犯罪事实性质不同的其他犯罪事实，对于被调查者交代的其他犯罪事实部分，应当作为自首处理。
3、纪委调查的案件，一般是通过群众举报获取线索，即纪委在展开调查之前对被调查者违法犯罪的情况已经有所了解掌握，即便如此，此类案件同样也存在被调查者自首的情况。主要包括两种情形：一种是被调查者主动交代纪委掌握了解的犯罪事实以外且不属于同种犯罪的犯罪事实；另一种是行为人系在没有被怀疑的情况下，仅作为对其他人调查的证人对其进行取证时，因心虚而主动向纪委交代其犯罪事实。
北安市人民法院 王春胜