荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通告
湖北省荆州市人民政府
荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通告
荆政发〔2008〕19号
各县、市、区人民政府，荆州开发区，市政府各部门：
《荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法》已经市政府常务会议审定通过，现印发给你们，请遵照执行。
二○○八年四月十日
荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的要求，建立和完善保障城镇职工基本
医疗需求的社会医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和国家其他有关城镇职工社会医疗保险政
策的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工社会医疗保险制度的原则是：
（一）社会医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加社会医疗保险，实行属地管理；
（三）社会医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）社会医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）社会医疗保险根据参保职工不同医疗需求，建立基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。
第三条 职工社会医疗保险以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的社会医疗保险，执行统一政策。市与县（含县级市，下同）实行分级管理。荆州区、沙市区与市直单位（以下简称市区）实行统一管理，医疗保险基金分开核算。
第四条 建立离休干部医药费保障机制，实行离休干部医药费统筹，保障离休干部医疗待遇不变。六级以上（含六级）革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构（以下简称医疗保险经办机构）单独列帐管理。
第五条 市、县劳动保障行政管理部门（以下简称医疗保险主管部门）负责本行政区域内的社会医疗保险行政管理和监督检查工作。劳动保障行政部门设立的医疗保险经办机构具体负责本地职工医疗保险基金的拨付和营运等业务工作。
第六条 医疗保险主管部门的主要职责是：
（一）贯彻落实社会医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；
（二）编制职工医疗保险的发展规划；
（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；
（四）对定点医疗机构和药店进行定点资格的审查；
（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行；会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；
（六）会同物价、卫生、药监等行政主管部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第七条 医疗保险经办机构的主要职责是：
（一）负责医疗保险基金的营运和管理；
（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；
（三）编制医疗保险基金的预决算；
（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；
（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
（六）负责定点医疗机构、定点药店的确认和医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。
第八条 医疗保险经办机构的事业经费由各级财政部门预算解决，不得从基金中提取。
第二章 参保范围
第九条 本市城镇范围内所有国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第十条 国家公务员和参照执行公务员制度的人员（以下称国家公务员）在参加基本医疗保险的同时，统一参加补充医疗保险。如今后国家出台新政策，则按国家新政策调整执行。其他用人单位，如职工年平均工资高出当地上年度职工年平均工资20%的，可按本办法的规定由单位集中为职工申请办理补充医疗保险。
第十一条 灵活就业人员统一参加住院医疗保险。具体参保办法按统筹地区灵活就业人员医疗保险规定执行。困难企事业单位无力参加基本医疗保险时，由困难企事业单位提出申请，经医疗保险经办机构确认后可参加住院医疗保险。
第三章 基金筹集
第十二条 基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳：
（一）市区参保单位按本单位职工工资总额7%的缴费率为本单位职工缴纳基本医疗保险费。各县参保单位缴费率由各地在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定；
（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职
工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，以统筹地区上年度职工平均工资的60%
作为缴费工资基数；
（三）职工个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴费，个人缴费部分由参保单位缴纳；
（四）参保单位和职工个人的缴费标准根据职工工资水平的变化适时调整。
第十三条 参加住院医疗保险的用人单位或个人，其缴费标准按每人每年456元（每人每月38元）缴纳，经确认的国有困难企业退休人员参加医疗保险缴费标准仍按荆政办发〔2006〕42号文规定的每人每年缴纳360元标准执行。国有困难企业退休人员医疗保险缴费标准有调整的，按调整后的标准执行。
第十四条 补充医疗保险的缴费率在基本医疗保险缴费率的基础上，由用人单位按本单位职工工资总额的4%缴纳。
第十五条 参保单位缴费来源及列支渠道：
（一）国家公务员的基本医疗保险和补充医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排；
（二）原享受公费医疗的事业单位的基本医疗保险费，按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在预算中安排补助；
（三）单位职工医疗保险费列支渠道：行政单位列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列“应付福利费”；
（四）企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十六条 基本医疗保险费、补充医疗保险费和以单位为整体参加住院医疗保险的缴费实行按月缴纳，以个人形式参加的住院医疗保险缴费实行按年缴纳。参保单位和个人应按规定足额缴纳社会医疗保险费。职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。
第十七条 参保单位暂不能按时足额缴纳医疗保险费的，应向医疗保险经办机构提出申请，经医疗保险经办机构审核同意并办理缓缴手续后方可缓缴。缓缴期最长为3个月。参保单位或个人不按时足额缴纳医疗保险费或在批准的缓缴期满后仍不缴纳的，医疗保险主管部门除责令其补缴外，可从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第十八条 职工退休、市内调动、调离本市、与单位终止或解除劳动关系、死亡等，参保单位应在30日内到医疗保险经办机构办理变更、注销手续。
第十九条 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的社会医疗保险费，并为退休人员按照上年度退休人员平均医疗费的标准缴足10年的社会医疗保险费。
第四章 个人医疗帐户与社会统筹基金的建立
第二十条 职工个人医疗帐户和社会统筹基金的划分：
（一）基本医疗保险职工个人缴纳的医疗保险费（包括参保单位为退休人员个人缴费部分）划入职工个人帐户，参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下（含35周岁）的职工按参保单位为其缴纳基金的20%划入，36-45周岁（含45周岁）
的职工按25%划入，46周岁以上的按30%划入，退休人员和男60周岁以上（含60周岁）、女55
周岁以上（含55周岁）的人员（以下称退休人员，下同）按50%划入；
（二）补充医疗保险个人帐户划入比例在基本医疗保险个人帐户划入基础上，按用人单位增加医疗保险缴费标准的30%划入个人帐户；
（三）住院医疗保险不建立个人医疗帐户，所缴基金全部记入社会统筹基金；
（四）基本医疗保险、补充医疗保险参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分，全部记入社会统筹基金；
（五）职工个人帐户划入比例以上年度12月31日核定为准，当年内其个人帐户划入比例不作变动，个人帐户资金按参保单位缴费进度按时划入。
第二十一条 个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
第二十二条 社会医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金计息办法执行。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十三条 基本医疗保险参保职工门诊基本医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医疗保险参保职工发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。参保职工患有经医疗保险经办机构确认的肾功能衰竭（门诊透析）、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）、器官移植（门诊抗排斥治疗）、系统性红斑狼疮、血友病等5种特殊慢性病的门诊基本医疗费用，参保职工个人帐户资金使用完后，由统筹基金报销80%，个人自付20%；只参加住院医疗保险的职工，直接由统筹基金报销80%，个人自付20%。国家公务员患有经医疗保险经办机构确认的高血压、冠心病、糖尿病、慢性病毒性肝炎、脑血管意外（恢复期1年）、精神分裂症、癫痫、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、结核病、脑萎缩、帕金森氏病等13种门诊特殊慢性病，所发生的基本医疗用药费用由统筹基金报销80%，个人自付20%，具体规定按《荆州市国家公务员特殊慢性病门诊用药管理暂行办法》执行。
第二十四条 参保职工住院医治属于社会医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
（一）设立统筹基金支付住院基本医疗费起付线，费用由个人自付。起付线标准为：三级医院在职职工600元，退休人员500元。二级医院住院起付线在三级医院标准上降低50元，
一级医院住院起付线在三级医院标准上降低100元。精神病患者在精神病医院住院不设起付
线；
（二）参保职工住院医疗费超过住院起付线以上的基本医疗费用，实行“分段计算，累加支付”的办法进行报销：其中住院基本医疗费用累计在10000元以下（含10000元）的，在职职
工个人自付10%，统筹基金支付90%，退休人员个人自付5%，统筹基金支付95%；住院基本医
疗费用累计在10000元以上的，在职职工个人自付5%，统筹基金支付95%，退休人员个人自付
2.5%，统筹基金支付97.5%；
（三）基本医疗保险、住院医疗保险统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为30000元（含
统筹基金累计支付门诊的费用）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十五条 参保职工住院时需进行磁共振（MRI）、CT、安装心脏起搏器等特殊检查、治疗和用药的，按特殊检查、特殊治疗、特殊用药管理规定执行。
第二十六条 经批准转外地诊治以及异地居住、探亲等发生的医疗费用按在外就医管理规定执行。
第二十七条 职工工伤、生育所致的医疗费用按工伤保险、生育保险规定执行。
第二十八条 参保职工因违法犯罪、酗酒、故意自伤自残（精神病患者除外）、交通事故、医疗事故等所致的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十九条 在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立和完善社会医疗保障体系：
（一）实行大额医疗保险制度，对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，通过建立大额医疗保险制度解决，具体办法按统筹地区大额医疗保险政策执行；
（二）国家公务员享受国家规定的医疗补助政策，具体办法按统筹地区国家公务员医疗补助政策执行；
（三）建立企业补充医疗保险制度，具体办法按统筹地区企业补充医疗保险政策执行；
（四）鼓励企业、个人参加商业医疗保险。
第三十条 低收入家庭和生活困难的职工因医疗费个人负担过重而影响基本生活时，由职工所在单位适当给予补助。
第六章 补充医疗保险待遇
第三十一条 补充医疗保险参保职工除享受本办法第五章规定的基本医疗待遇外，
还享受下列基本医疗待遇：
（一）补充医疗保险参保职工医疗费封顶限额在基本医疗保险封顶限额基础上提高15万元；
（二）支付门诊基本医疗费用。补充医疗保险职工的个人帐户资金用完后，当年再次发生的门诊基本医疗费用先由个人垫付，按年度计算，在职职工个人自付部分超过400元的，其超
过部分个人自付50%，统筹基金支付50%；退休人员个人自付部分超过300元的，其超过部分
个人自付40%，统筹基金支付60%。补充医疗保险参保职工个人帐户资金用完后，发生急性脑
血管病（恢复期1年）治疗的基本医疗费用，由统筹基金支付80%，个人自付20%；
（三）适当提高特殊检查、特殊治疗、特殊用药报销比例。具体办法按本办法第三十五条、第三十六条、第三十七条规定执行。
第三十二条 补充医疗保险统筹基金实行单独核算。补充医疗保险在实施过程中，医疗保险主管部门根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对补充医疗保险费的筹资比例及医疗待遇提出调整意见，经市人民政府批准执行。
第七章 特殊检查、特殊治疗、特殊用药规定
第三十三条 特殊检查是指应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、磁共振成像装
置（MRI）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置（
SPECT）、彩色多普勒仪以及其他被医疗保险主管部门认定纳入大型仪器的检查项目。
第三十四条 参保职工门诊进行特殊检查所发生的费用按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中补充医疗保险参保职工进行门诊特殊检查应先由定点医院诊治医师提出申请、临床科主任签字、医院医保科审核、医疗保险经办机构同意后进行，急诊可先行检查，三日内补办手续。其费用先由职工现金垫付，治疗终结后到医疗保险经办机构审核报销。
第三十五条 参保职工住院时进行特殊检查的，应经诊治医生提出申请、临床科主任签字、医院医保科同意后进行，并直接使用医保卡结算。所发生的基本医疗费用，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付70%、个人自付30%；补充医疗保险参保职工由统筹基金支付85%、个人自付15%。
第三十六条 参保职工门诊发生的特殊治疗费用按照基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险的门诊医疗待遇和管理办法执行。住院发生的特殊治疗费用按以下规定执行：
（一）应用立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）治疗、腔镜手术费，心脏起搏器、人工关节
、人工晶体、血管支架等体内置换人工器官、体内放置材料的费用，心脏激光打孔、快中子
治疗、抗肿瘤生物治疗、高压氧治疗的费用和临床必须使用、单价在500元以上的一次性耗
材，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付60%，个人自付40%；补充医疗保
险参保职工由统筹基金支付85%，个人自付15%。上述治疗期间的其他基本医疗费用按基本医
疗保险政策执行；
（二）进行器官、组织移植（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）取得器官源、组织源所发生的费用医保基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的基本医疗费用
按基本医疗保险政策执行；
（三）参保职工因病情需进行特殊治疗的，应经诊治医师提出申请、医院医保科审核同意后进行，并使用医保卡结算费用。
第三十七条 参保职工门诊使用职工医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险的门诊医疗待遇和管理办法执行。住院使用“乙类目录”中的药品应经诊治医师提出申请、医院医保科同意后进行，所发生的基本医
疗费用，基本医疗保险、住院医疗保险参保职工由统筹基金支付70%，个人自付30%；补充医
疗保险参保职工由统筹基金支付85%，个人自付15%，并使用医保卡结算。
第三十八条 门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按“乙类目录”规定的报销待遇执行，并使用医保卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案。
第三十九条 参保职工所发生的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的费用不作为本人年医疗费累计，但纳入本人年统筹基金支付医疗费累计额。补充医疗保险参保职工发生的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的门诊费用不冲抵个人帐户及自付段。超过统筹基金支付最高封顶限额以上的费用，统筹基金不再支付。
第四十条 今后国家规定的应纳入特殊检查、治疗的诊疗项目，其个人和医疗保险基金的分担比例另行确定后执行。
第四十一条 医疗保险主管部门应对定点医疗机构进行特殊检查、治疗的医用仪器进行审核登记，并限定使用。
（一）定点医疗机构应向医疗保险主管部门提供有关特殊检查、治疗设备的购置价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由医疗保险主管部门根据区域卫生规划要求统筹确认
后，为参保职工提供服务，并使用医保卡结算费用。未经医疗保险主管部门确认的特殊检查
、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付；
（二）定点医疗机构其它经物价部门批准可单独收费的治疗仪器，应向医疗保险主管部门提出申请，经医疗保险主管部门确认，并提出具体管理办法后为参保职工提供服务。
第八章 医疗管理
第四十二条 参保职工凭《荆州市社会医疗保险证》（简称“保险证”）、《荆州市社会医疗保险卡》（简称“保险卡”）、《荆州市社会医疗保险专用门诊病历》（简称“专用病历”）（以下统称“三证”）就诊。职工个人医疗帐户资金记载于医保卡内。
第四十三条 参保职工门诊使用个人帐户时，可以在任何一家取得社会医疗保险服务资格的医疗机构和社区卫生服务中心（站）就医、购药，也可在定点零售药店购药，并使用医保卡结算基本医疗费用。其中企事业单位医务所（室）仅限服务本单位职工。
第四十四条 统筹基金支付医疗费实行定点医疗制度。按照就近择优的原则，参保单位或者个人从各定点医疗机构中选择1—2家作为住院定点医院，其中三级医院一家、二级及以下医院一家。企事业单位职工医院经申请批准后可同时作为本单位职工的定点医院。
第四十五条 补充医疗保险参保职工个人帐户使用完后的门诊诊治，应在本人所属的定点医院就诊，因病情需要，可持“三证”到取得职工医疗保险服务资格的专科医院或中医医院诊治。
第四十六条 补充医疗保险参保职工个人帐户用完后，当年再次发生的门诊基本医疗费用先由本人现金垫付，其后凭“三证”、医保专用收据由参保单位集中到医疗保险经办机构按规定审核报销。参保职工门诊特殊慢性病应持三级定点医疗机构疾病诊断证明、相关原始病情资料和单位证明到医疗保险经办机构先行办理登记审批手续，其发生的费用按门诊特殊慢性病管理办法执行。
第四十七条 参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。补充医疗保险参保职工同一疾病三日内反复就诊、重复给药发生的费用不予报销。
第四十八条 参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》所列的疾病，凭“三证”和单位（社区劳动保障服务站）证明或本人身份证原件、复印件到本人所属的定点医院办理入院手续。参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》未列入的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具诊断证明，医疗保险经办机构同意后可由统筹基金支付，并使用医保卡结算费用。
第四十九条 参保职工入院后，病区护理部应首先检查就医职工保险证，人
证一致的将保险证放病区护理部保管，人证不一致的应及时通知本院医保科，由医保科通知
医疗保险经办机构处理。
第五十条 参保职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位（社区劳动保障服务站）证明或本人身份证原件、复印件直接到专科或中医医院办理入院手续。
第五十一条 参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。
第五十二条 参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院的，可在就近医疗机构住院治疗，并于次日报告医疗保险经办机构。原则上入院后三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医疗保险经办机构办理审批登记手续，否则其医疗费用不予报销。
第五十三条 定点医疗机构须执行住院病人付费一日清单制度，收费项目和收费标准公布在收费处醒目位置。
第九章 在外就医规定
第五十四条 在外就医的情形包括因公出差、异地居住、法定假期在外、探亲期间在外因急诊入院，单位派驻异地工作因病入院和经医疗保险经办机构审批的转诊转院等其他情形。基本医疗保险、住院医疗保险、补充医疗保险参保职工因公出差因急诊入院、单位派驻异地工作因病入院在外发生的基本医疗费用按市内医疗保险政策执行，其他情形在外就医所发生的基本医疗费用，个人先自付10%后再按市内医疗保险政策执行。
第五十五条 参保人员在外因急诊治疗的，应就近到乡镇以上医疗机构诊治。参保人员回本市后应凭“三证”、单位（社区劳动保障服务站）证明和就医有效票据10日内到医疗保险经办机构审核报销。
第五十六条 转诊、转院：因本市三级医院及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医院或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。
第五十七条 在外就医所发生的费用在审核报销时需出具“三证”、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。
第五十八条 在外就医所发生的医疗费用在审核报销时必须符合医疗保险政策规定，不属于职工医疗保险基金支付的费用不予报销。
第十章 医疗保险基金不予支付的范围
第五十九条 医疗保险基金不予支付的诊疗项目：
（一）服务项目类。
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服
务费。
（二）非疾病治疗项目类。
1.各种美容、健康项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类。
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设
备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类。
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他。
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第六十条 医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：
（一）就(转)诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第六十一条 出国和赴港、澳、台地区（含公派人员）期间所发生的医疗费。
第六十二条 住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用，挂名住院或不符合住院条件的医疗费用。
第六十三条 跨年度一个月内未报销的医疗费用，“三证”遗失后未挂失间所发生的医疗费用。
第六十四条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断不符的药品费。
第六十五条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品超出规定加成率收取的费用。
第六十六条 其他不属医疗保险基金支付范围的费用。
第十一章 医疗保险服务与费用结算
第六十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构、定点药店资格审查和确认制度。由医疗保险主管部门按照国家定点医疗机构和定点药店管理办法进行资格审查，对符合条件的发给定点医疗机构、定点药店资格证书，并向社会公布。
第六十八条 参保职工使用个人帐户时，可以在所在统筹地区获得职工医疗保险服务资格的定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）和定点药店就医、购药。
第六十九条 参保职工凭医疗保险证件就医。属个人帐户支付的费用以及统筹基金支付的住院基本医疗费用实行记帐支付，其他医疗费用实行现金支付。
第七十条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费”的原则为参保人员提供医疗服务。参保单位和参保人员可根据定点医疗机构的服务水平和质量在每年年底提出更换定点医疗机构的要求，并由医疗保险经办机构办理变更手续。
第七十一条 医疗保险经办机构对医疗机构门诊费用按实际医疗费用偿付。对住院医疗费用按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和当年统筹地区医疗保险结算办法执行。
第七十二条 定点医疗机构和药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况。
第七十三条 医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和药店参保人员医疗费用的检查和审查，定点医疗机构和药店有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及帐目清单。
第七十四条 医疗保险经办机构要按照社会医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务协议，明确双方的权力、义务和责任。
第七十五条 医疗保险主管部门应会同卫生、物价、药监等有关部门加强对定点医疗机构、定点药店的服务和管理情况的监督检查。
第十二章 医疗保险基金管理与监督
第七十六条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 第七十七条 医疗保险基金由医疗保险经办机构负责营运，并严格执行国家有关规定和财政部、劳动和社会保障部颁发的社会保险基金财务会计制度，建立健全预决算制度、内部财务会计和审计制度。
第七十八条 医疗保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，认真编制职工医疗保险基金年度预算，经医疗保险主管部门和财政部门审核后，报当地政府批准执行。年度终了，医疗保险经办机构要及时编制职工医疗保险基金年度决算，报医疗保险主管部门和财政部门审核。审计部门要定期对医疗保险经办机构的收支情况和管理情况进行审计。
第七十九条 参保单位应将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况，职工有权向医疗保险主管部门和有关部门投诉。
第八十条 医疗保险经办机构可依法核查参保单位与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料。
第八十一条 设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险经办机构、定点医疗机构关于医疗保险基金收支、营运、管理及服务工作的报告，加强社会监督。
第十三章 奖 惩
第八十二条 对在职工医疗保险工作中取得优异成绩的定点医疗机构、定点药店、
参保单位及其工作人员，由医疗保险主管部门给予表彰或奖励。
第八十三条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由医疗保
险主管部门责令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并对负责人、直接责任人视情节轻
重，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将职工医疗保险费转入个人医疗帐户、社会统筹基金的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
（四）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的；
（五）擅自减、免或者增加参保单位和人员应缴纳医疗保险基金的；
（六）其他违反职工医疗保险规定的。
第八十四条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一者，责令限
期整改，追回已发生的费用，对拒不整改或整改无效的取消定点资格：
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将不属于职工医疗保险人员的医疗费列入职工医疗保险基金支付的；
（二）将不属于职工医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；
（三）利用职权之便搭车开药、串换药品或进行明显不合理检查的；
（四）按规定应当记帐而收取病人现金的；
不分页显示 总共2页 1 [2]
下一页
浅析我国行政赔偿制度存在的问题及对策
刘 武 波 李 晓 嵘
我国行政赔偿制度的建立，广泛借鉴参考了世界各国已有的行政赔偿制度，吸收了国内外有关赔偿法理论的优秀成果。但我国的行政赔偿制度毕竟建立不久，立法上不可避免地存在着一些粗疏的情况，主要的一点就是略嫌简略，操作性差。下面笔者就不揣浅陋，谈几点看法：
一、关于违法归责原则中的“违法”问题。根据我国国家赔偿法第二条的规定，我国行政赔偿责任采取违法原则。但什么是“违法”？赔偿法未作立法解释，理论界的认识也很不统一，造成实践中较大的任意性。然而，从确立行政赔偿制度的本意看，应当明确“违法”是指违反严格意义的法律，具体包括宪法、法律、行政法规与规章、地方性法规与规章以及其他规范性文件和我国承认或参加的国际公约等。对此，有权机关应作明确解释。
二、关于职务行为的标准与范围问题。执行职务是产生行政赔偿的条件之一，但对“职务行为”的认定标准与范围，赔偿法未作立法解释，不利于实践中的操作。笔者认为在今后制定实施细则或司法解释中应明确规定职务行为的范围不仅包括构成职务行为本自的行为，还包括与职务行为有关连而不可分的行为，如为执行职务而采取不法手段的行为、利用职务之便为个人目的所为的行为以及执行职务时间或处所内所实施的行为。也就是说职务行为的标准应采取客观标准。
三、关于受害人及行政主体共同作用形成损害，行政机关应否赔偿问题。我国国家赔偿法规定了两个以上行政机关共同致害赔偿责任问题，但对行政机关与受害人共同致害的行政机关应否负赔偿责任及如何赔偿未予规定，但实践中此种损害又确实存在，笔者认为，对此种损害，可参照我国《民法通则》中规定的“混合过错”情形处理。
四、关于返还财产应否包括孳息问题。我国国家赔偿法第二十八条第一款规定，“处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违反国家规定征收财物、摊派费用的，返还财产。”此处“返还财产”是仅指原物，还是含孳息，从该条规定中无法判明其义。从原物与孳息的关系看，应包括孳息。具体作法可通过有权机关作扩大解释。
五、关于内部追偿问题。尽管我国《行政诉讼法》（第68条）、《国家赔偿法》（第14条、第20条）、《行政复议法》（第44条）等都确认了国家赔偿后的追偿权，但是这些条文除了对行政追偿权的职权主体和条件作了几乎雷同和重复的原则性规定外，尚无更具体、更明确的规定。因此在实践中，追偿权很难具体操作起来。要改变这种现状，就必须进一步完善追偿权立法。具体来说，应进一步完善追偿权法律关系主体方面的规定、追偿权的期限、追偿金额的确立标准及有关程序问题。
六、关于行政赔偿范围问题。目前我国行政赔偿制度对行政机关内部惩戒行为、公有公共设施因设置或管理有欠缺造成损害、间接损害及精神损害等问题皆排除在赔偿范围之外，笔者认为这主要是由于一些实际困难以及缺乏这方面的立法经验积累、力求稳健妥当所致，但随着我国国家赔偿法的逐步实施，今后应逐步拓宽行政赔偿的范围，以适应国际行政赔偿制度的发展趋势。
（作者单位：江西省吉水县人民法院）