论法人的本质/褚静

作者:法律资料网 时间:2024-07-02 21:05:27   浏览:8394   来源:法律资料网
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民事主体是民事领域中的主体。从现象看,民事主体表现为享有民事权利,是民事权利的载体。从本质看,民事主体表现为具有民事意志,是民事意志的载体。民事主体包括自然人、法人和国家三种形式。其中,关于法人和法人的本质问题,学术界分歧较大。
传统的说法一直认为,关于法人的本质,法学史上曾有三种观点:“否认说”、“拟制说”和“实在说”,主要代表人物分别有耶林、萨维尼和祁克。国内学术界一般否定“否认说”和“拟制说”,同意法人实有,但不同意或不完全同意“实在说”的一些具体说法。
然而,细读三家论述,可以发现,它们的分歧所在只是法人人格的有无,其实就是法人的有无。三种观点中没有一种探讨了法人的本质,甚至可以说没有一种真正涉及到了这个问题。它们的争论不是关于法人本质的争论。
根据形式逻辑,定义应采用“被定义概念=属+种差”的公式,揭示事物的本质属性。如:“人是能制造工具的动物”,其中“动物”是属概念,“能制造工具”是“种差”,也就是人的本质属性。事物的本质属性和事物的本质是有区别的。上述“人”的定义所揭示的是人的本质属性之一??能制造工具,不是人的本质。马克思指出:“人的本质并不是单个人所固有的抽象物。在其现实性上,它是一切社会关系的总和。”因此,即使是对法人的正确的定义,也只能揭示法人的本质属性,不能抽象出法人的本质。换句话说,也只回答了“法人是什么”,即法人应归入哪一类事物(属概念),与这一类事物中的其他事物(种概念)有什么区别;而没有回答“法人的本质是什么”,即法人的本质应归入哪一类事物,与这一类事物中的其他事物有什么区别。
如果把探讨法人的有无作为对法人的认识的第一阶段,那么,探讨法人的定义可称为第二阶段,而探讨法人的本质应该算第三阶段。法学史上耶林、萨维尼、祁克等人的争论属于第一阶段。从《新中国民法学研究综述》所介绍的情况来看,我国学术界对法人的认识,似乎处于第二阶段。
有学者指出:“对法人本质的看法,在民法上涉及到法人的民事权利、权利能力和行为能力等方面的问题;在刑法上涉及到法人的犯罪能力问题;在宪法和行政法上涉及到行政机关和社会团体的独立人格问题,等等。所以,讨论法人的本质在法律上是不无意义的。”这些看法是有道理的,但讨论法人的本质似乎还有值得指出的其他意义:1、法人是人格的载体,是主体的一种。探讨法人的本质,有助于弄清人格和主体的本质。前文把对法人的有无和定义的探讨当作对法人本质的探讨的现象,实际上也是对人格和主体的本质的某种认识程度的反映。2、弄清了法人的本质,可以加深对我国目前所谓的政企分开问题的认识。
在笔者见到的有关论著中,只有《民法新论》一书真正表述了关于法人本质的观点:“社会组织在商品经济社会的实际作用,乃是它们在法律上的主体资格即法人的本质所在。”
如果没有误解,作者的观点是:法人是社会组织在法律上的主体资格,法人的本质则是社会组织在商品经济社会的实际作用。
后一句认为法人的本质是“作用”,似难成立。人们要问:这一“作用”的内因是什么?“作用”的内因不比“作用”本身更“本质”一些吗?
前一句认为法人是“法律上的主体资格”,可与同书第204页的观点相印证:“法人是一种社会组织。法人是社会组织在法律上的地位。”显然,这里的“法律上的地位”,应该指前文的“法律上的主体资格”。这样就产生了问题:法人究竟是什么?是组织,还是地位或者说资格?
认为法人是一种资格,这一观点颇有影响。“‘七五’国家社会科学基金项目”《法人制度论》(江平主编,赵旭东副主编,中国政法大学出版社版)第一页开门见山:“法人的本质特征有二:一是它的团体性,二是它的独立人格性。……这两个特征汇合在一起,就可以用最精炼、最概括的语言给法人下一定义:法人者,团体人格也。”
作者承认人格是法人的本质特征,但又认为法人是一种人格,这就自相矛盾了,因为事物的本质特征和事物本身是两回事,事物不能被定义为事物的某一本质特征。
法律上的人格只是法律上的人的本质属性或者说本质特征,不是法律上的人本身。法律上的人是人格的载体。我们只能说某人有人格,不能说某人是人格。同样,我们也只能说某公司有人格,不能说某公司是人格。
法人是法律上的拟制主体,是相对于真实主体,即自然人??有生命的法律主体而言的。法律主体的存在根据是法律上的人格。人格的本质是意志的存在资格。法律人格的存在根据是法律允许存在的意志。自然人的意志是真实的意志。拟制主体的意志是拟制的意志。对于社会来说,允许生命人的某意志存在,就意味着承认该生命人是人,必须确认其主体资格即人格;允许某拟制意志存在,就意味着承认该拟制意志的载体是法律主体,必须确认其法人资格。主体是客体的支配者,即可在客体上实现自己的意志者。因此,主体的本质是自由者。哲学主体的本质是实践意义上的自由者。法律主体的本质是法律意义上的自由者。生命人的本质是社会关系的总和。但作为法学主体的生命人即自然人的本质是法律意义上的真实的自由者。拟制主体的本质是法律意义上的拟制的自由者。拟制主体包括国家和法人。国家是拟制的公法主体。法人是拟制的私法主体。国家作为主体,其本质是法律意义上拟制的公自由者。法人的本质是法律意义上拟制的私自由者。
在法学史上,法人“实在说”的主要代表,德国著名法学家祁克认为,法律主体是与意思能力联系在一起的。这一思想是很深刻的。但祁克没有阐明两者如何联系在一起,结果招致了学者的批判。《民法新论》认为:祁克“这一学说的前提是把意思能力与主体资格联系在一起,然而,意思能力只是行为能力的基础而不是权利能力的基础,因此意思能力与主体资格没有必然的关系。奴隶社会的奴隶有意思能力,但不能成为法律主体,而在当代民法上,无意思能力的人(无行为能力人)却享有权利能力,具有主体资格。”
《民法新论》所言都是事实,但只是表面现象。意思能力就是意识,是人的标志。意识必然产生意志。从法理上说,承认某事物有意思能力,就意味着承认该事物是人,必须享有人的资格即主体资格。奴隶有意思能力,但没有主体资格,这是由于奴隶的意思能力不为社会所承认。就不享有主体资格而言,奴隶和牛马处于同等地位。但在古代罗马,奴隶可参加主人的宗教活动,可以被解放为自由人,可以被主人立为继承人继承其人格,死后其尸体和坟墓受到保护。原因就在于奴隶是人,实际上有意思能力。这些待遇虽然不是法律上的主体资格,但毕竟使奴隶和牛马的地位有所区别。历史废除了奴隶制度,赋予奴隶以主体资格,没有赋予牛马以主体资格。原因就在于奴隶的意思能力得到了社会的承认,而牛马没有意思能力。因此,奴隶没有主体资格的事实,其实不是否定而是肯定了主体资格和意思能力联系在一起。
在法理上,欠缺行为能力人以监护人的意志为自己的意志。没有监护人的意志,欠缺行为能力人的主体资格不是现实的主体资格。因此,无行为能力人和限制行为能力人享有主体资格的事实,同样不是否定而是肯定了主体资格和意思能力联系在一起。
祁克还提出:共同意思的结合便成为团体的意思。团体具有独立的意思,对外表现为主体,具有“单一性”;对内为多数人的结合,权利义务仍归各成员,具有“多样性”。
祁克这些论述,可以说已经走到了揭示“法人本质”的门槛,但终究没有跨过去。是否诞生一个法人,关键不在于是否有共同意志或团体意志,也不在于是否有独立意志??意志总是独立的??关键在于团体成员的共同意志是否转化为单一意志。如果团体成员的共同意志没有转化为单一意志,那么,团体各成员的意志各以成员各自的人身为载体。这一团体是主体的集合,本身不是主体。如果转化为单一意志,那么,这一意志就享有法律上的存在资格,成为法律上的拟制意志,其载体就成为法律上的拟制主体的人身。不区分团体的共同意志和单一意志,实际上没有涉及法人的本质。
所以,从法理上说,有限公司享有法律上的主体资格,是法人;合伙、无限公司不享有法律上的主体资格,不是法人;两合公司由无限责任股东和有限责任股东组成,不同责任股东的共同意志没有转化为单一意志,不享有法律上的主体资格,不是法人。
顺便指出,论述人格、法人的文章、著作,经常有“独立意志”、“独立人格”、“人格独立”、“独立法人”等提法。其实,意志本来就是独立的,不独立不成其为意志。法人的核心是拟制意志。因此,“独立意志”、“独立法人”用语重复。所谓有“独立意志”,应表述为有意志或有自己的意志;所谓是“独立法人”,应表述为是法人。人格是一种资格。资格只有有和无,完全和不完全的区别,没有独立和不独立的区别。“独立人格”、“人格独立”的提法也有语病。所谓有“独立人格”,应表述为有人格;所谓“人格独立”,可表述为有人格,或“身份独立”。
从上面的分析可以看出:法人的意志是拟制的,这一意志的载体也是拟制的。《民法新论》认为:“‘拟制说’深受罗马法所贯彻的个人主义思想的影响,奉行‘权利和义务之主体,仅以自然人为限’,认为只有自然人才是权利主体,而法人不过是法律的拟制,这种规定不仅不适合于社会经济发展的要求,而且本身也是自相矛盾的。因为自然人享有的权利能力和行为能力,同样是法律赋予的,为什么法律赋予自然人的主体地位不能称为‘拟制’,而法律赋予法人的主体地位就要称为‘拟制’呢?”这里的推理过程有些勉强。所谓“拟制”,就是仿制。很明显,视自然人为人,从而确认其人的资格,是承认事实,尊重事实,不存在什么“拟制”问题;而将共同意志视为单一意志,将其载体视为人身,那就只能是“拟制”了。两者不可并论。
现在可以讨论所谓的“政企分开”问题了。“政企分开”究竟是什么意思?是国有企业不受政府管理,还是国有企业不受国家管理?既然法人的核心是拟制意志,如果法律确认国有企业享有法人资格,其核心就只能是企业法人代表的意志,而企业的法人代表又由国家任命,应该是国家意志的代表,企业形式上是企业法人代表的意志的载体,实质上则应该是国家意志的载体。如果“政企分开”指国有企业不受政府管理,那就意味着企业法人的意志与政府意志资格平等,类似司法与行政的关系。否则,如果企业法人代表是政府的聘员或下属,或者,虽非聘员或下属,但必须由政府任免,那么,企业法人意志与政府意志必然是从属关系,所谓“政企分开”只能是一句空话。如果“政企分开”指国有企业不受国家管理,那就十分荒谬了。因此,即使国有企业意志与政府意志资格平等,国有企业仍只能由国家管理,换句话说,国家不通过政府,也会通过其他途径管理国有企业。如果国家通过政府没有管理好国有企业,至少现在还没有根据认为,国家通过其他途径就能管理好国有企业。由于国家既是全社会经济活动管理者,又是民事活动中国有企业一方投资者,具有双重身份,问题的关键就不在于从政府外寻找一条国家管理国有企业的途径,而在于国家能否处理好两种身份的关系。

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关于修改《煤矿安全规程》第一百二十八条、第一百二十九条、第四百四十一条、第四百四十二条的决定

国家安全生产监督管理总局


国家安全生产监督管理总局令

第 18 号

  《关于修改〈煤矿安全规程〉第一百二十八条、第一百二十九条、第四百四十一条、第四百四十二条的决定》已经2009年3月20日国家安全生产监督管理总局局长办公会议审议通过,现予公布,自2009年7月1日起施行。
                        局 长  骆琳
                          二○○九年四月二十二日



关于修改《煤矿安全规程》第一百二十八条、第一百二十九条、第四百四十一条、第四百四十二条的决定


  一、将《煤矿安全规程》(原国家安全生产监督管理局〈国家煤矿安全监察局〉令第16号)第一百二十八条修改为:
  “安装和使用局部通风机和风筒应遵守下列规定:
  “(一)局部通风机必须由指定人员负责管理,保证正常运转。
  “(二)压入式局部通风机和启动装置,必须安装在进风巷道中,距掘进巷道回风口不得小于10m;全风压供给该处的风量必须大于局部通风机的吸入风量,局部通风机安装地点到回风口间的巷道中的最低风速必须符合本规程第一百零一条的有关规定。
  “(三)高瓦斯矿井、煤(岩)与瓦斯(二氧化碳)突出矿井、低瓦斯矿井中高瓦斯区的煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面正常工作的局部通风机必须配备安装同等能力的备用局部通风机,并能自动切换。正常工作的局部通风机必须采用三专(专用开关、专用电缆、专用变压器)供电,专用变压器最多可向4套不同掘进工作面的局部通风机供电;备用局部通风机电源必须取自同时带电的另一电源,当正常工作的局部通风机故障时,备用局部通风机能自动启动,保持掘进工作面正常通风。
  “(四)其他掘进工作面和通风地点正常工作的局部通风机可不配备安装备用局部通风机,但正常工作的局部通风机必须采用三专供电;或正常工作的局部通风机配备安装一台同等能力的备用局部通风机,并能自动切换。正常工作的局部通风机和备用局部通风机的电源必须取自同时带电的不同母线段的相互独立的电源,保证正常工作的局部通风机故障时,备用局部通风机正常工作。
  “(五)必须采用抗静电、阻燃风筒。风筒口到掘进工作面的距离、混合式通风的局部通风机和风筒的安设、正常工作的局部通风机和备用局部通风机自动切换的交叉风筒接头的规格和安设标准,应在作业规程中明确规定。
  “(六)正常工作和备用局部通风机均失电停止运转后,当电源恢复时,正常工作的局部通风机和备用局部通风机均不得自行启动,必须人工开启局部通风机。
  “(七)使用局部通风机供风的地点必须实行风电闭锁,保证当正常工作的局部通风机停止运转或停风后能切断停风区内全部非本质安全型电气设备的电源。正常工作的局部通风机故障,切换到备用局部通风机工作时,该局部通风机通风范围内应停止工作,排除故障;待故障被排除,恢复到正常工作的局部通风后方可恢复工作。使用2台局部通风机同时供风的,2台局部通风机都必须同时实现风电闭锁。
  “(八)每10天至少进行一次甲烷风电闭锁试验,每天应进行一次正常工作的局部通风机与备用局部通风机自动切换试验,试验期间不得影响局部通风,试验记录要存档备查。
  “(九)严禁使用3台以上(含3台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。不得使用1台局部通风机同时向2个作业的掘进工作面供风。”
  二、将《煤矿安全规程》第一百二十九条修改为:
  “使用局部通风机通风的掘进工作面,不得停风;因检修、停电、故障等原因停风时,必须将人员全部撤至全风压进风流处,并切断电源。
  “恢复通风前,必须由专职瓦斯检查员检查瓦斯,只有在局部通风机及其开关附近10m以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%时,方可由指定人员开启局部通风机。”
  三、将《煤矿安全规程》第四百四十一条修改为:
  “矿井应有两回路电源线路。当任一回路发生故障停止供电时,另一回路应能担负矿井全部负荷。年产60000t以下(不含60000t)的矿井采用单回路供电时,必须有备用电源。备用电源的容量必须满足通风、排水、提升等要求,并保证主要通风机等在10min内可靠启动和运行。备用电源应有专人负责管理和维护,每10天至少进行一次启动和运行试验,试验期间不得影响矿井通风等,试验记录要存档备查。
  “矿井的两回路电源线路上都不得分接任何负荷。
  “正常情况下,矿井电源应采用分列运行方式。若一回路运行,另一回路必须带电备用,以保证供电的连续性和可靠性。带电备用电源的变压器宜热备用;若冷备用,必须保证备用电源能及时投入正常运行,保证主要通风机等在10min内可靠启动和运行。
  “10kV及其以下的矿井架空电源线路不得共杆架设。
  “矿井电源线路上严禁装设负荷定量器。”
  四、将《煤矿安全规程》第四百四十二条修改为:
  “对井下变(配)电所〔含井下各水平中央变(配)电所和采区变(配)电所〕、主排水泵房和下山开采的采区排水泵房供电的线路,不得少于两回路。当任一回路停止供电时,其余回路应能担负全部负荷。向局部通风机供电的井下变(配)电所应采用分列运行方式。
  “主要通风机、提升人员的立井绞车、抽放瓦斯泵等主要设备房,应各有两回路直接由变(配)电所馈出的供电线路;受条件限制时,其中的一回路可引自上述同种设备房的配电装置。向煤(岩)与瓦斯(二氧化碳)突出矿井自救系统供风的压风机、井下移动瓦斯抽放泵应各有两回路直接由变(配)电所馈出的供电线路。
  “本条上述供电线路应来自各自的变压器和母线段,线路上不应分接任何负荷。
  “本条上述设备的控制回路和辅助设备,必须有与主要设备同等可靠的备用电源。”
  五、本决定自2009年7月1日起执行。

卫生部办公厅关于印发《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的通知

卫办疾控发[2005]29号


湖南、湖北、江西、安徽、江苏、四川、云南省卫生厅:
为配合执行《2004年血吸虫病防治项目管理方案》(卫规财发[2004]448号附件8),规范晚期血吸虫病人外科治疗救助工作,我部组织专家制定了《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)。现印发给你们,请遵照执行,执行中存在的问题请及时反馈我部疾病控制司。
附件:《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》(试行)
《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)

二○○五年一月二十八日


附件1:

晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法
(试行)

根据《国务院关于进一步加强血吸虫病防治工作的通知》(国发〔2004〕14号)关于“对生活贫困的晚期血吸虫病患者实行临时性救助措施,适当补助有关医疗费用”的精神,中央财政和地方财政分级安排专项经费,对符合外科治疗条件的晚期血吸虫病人提供医疗救助。为了保证晚期血吸虫病人外科治疗救助工作顺利开展,制定本办法。
一、原则与目标
(一)原则:认真执行《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行,见附件2),严格筛查对象,积极进行外科治疗救助,确保医疗质量和医疗安全。
(二)目标:对符合外科治疗救助条件的现症晚期血吸虫病人,通过住院治疗,明显改善临床症状,基本恢复或部分恢复劳动能力,提高生活质量。
二、定点医院的确定
为确保晚期血吸虫病人外科治疗的质量和安全,各地应选择安排定点医院开展外科治疗救助工作。
(一)定点医院条件。
1、医院资质与资格。
应同时具备以下条件:
(1)县级以上血吸虫病防治专科医院或二级以上综合医院;
(2)具备脾切除,门、奇静脉血流阻断,脾、肾静脉分流手术经验;
(3)近两年未发生过与晚期血吸虫病外科手术有关的三级以上医疗事故。
2、技术人员。
至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的外科医师,有配套的、具有资质的外科医师、麻醉医师和护理人员队伍,至少有1名具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的消化科或心内科医师。
3、设施与设备条件。
(1)符合要求的手术室;
(2)符合要求的外科病房及重症监护室(或抢救室);
(3)具备开展腹部手术的器械;
(4)胃镜、肠镜;
(5)直肠镜;
(6)B超机;
(7)血液生化仪、酶标仪;
(8)呼吸机、麻醉机、心电监护仪;
(9)有安全可靠的临床用血来源。
(二)定点医院的确定和撤消。
县级卫生行政部门按照满足手术工作量需要、合理布局、方便患者、利于管理的原则,选择辖区内2—3家符合条件的医疗机构,逐级向省卫生行政部门推荐。
省级卫生行政部门组织省晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组对推荐的医疗机构进行考核评估。
省级卫生行政部门根据省晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组的评估意见,确定定点医院的数量与布局,确认定点医院。
省、市、县级卫生行政部门应加强对定点医院的监管,组织专家采取明查暗访等形式,定期或不定期地对定点医院进行考核,不符合条件的定点医院应及时撤消。
三、外科治疗救助对象的确定和审批
(一)申请外科治疗救助的条件。
应同时具备以下条件者:
1、符合《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)中“晚期血吸虫病诊断标准”的晚期血吸虫病人。
2、有手术指征。
3、血吸虫病流行区的农民。
4、生活贫困,经济收入低于当地乡(镇)平均收入水平。
(二)外科治疗救助对象筛选与审批。
1、患者本人向当地血防站(卫生院)提交外科治疗救助申请表、交验本人身份证原件并提供复印件、提交本人近期照片、所在村村委会对申请人身份和经济状况的证明。
2、当地血防站(卫生院)依据晚期血吸虫病登记册等资料和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》(试行)的诊断标准,对提出申请的患者进行初步筛选,筛选符合条件的予以登记造册,将结果报县血防站(疾病预防控制中心)。
3、当地定点医院负责对本县经过筛选的对象进行检查和确诊。定点医院不能确诊的,邀请晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组的专家会诊。
4、县级卫生行政部门对患者的个人资料、证明材料和定点医院的诊断结果等作进一步审核,符合条件者,应向定点医院和患者出具相关证明,作为住院外科治疗救助凭证。不符合条件的,应向患者作好解释工作。
5、县级卫生行政部门将审批同意的晚期血吸虫病人外科治疗救助的患者名单逐级上报,由省卫生行政部门将汇总结果报卫生部。
四、住院管理
1、患者持县级以上晚期血吸虫病外科治疗救助定点医院的诊断证明、县级卫生行政部门的证明和本人身份证原件办理入院手续。
2、定点医院在病人办理入院手续前,向病人或家属说明有关政策和事项,病人或家属同意并签字后方可办理入院手续。
3、根据病情合理检查、合理用药(参照本省医疗保险管理规定和基本用药目录,原则上应用常规检查和使用甲类药),实行“住院一日清单”制,由病人或其家属签字。
4、不属于晚期血吸虫病外科治疗救助范围的疾病,超范围的检查和用药,事先须告知患者,征得其同意并签字,其费用全部由患者自行负担。
5、治疗期间出现意外情况或严重并发症,要及时请晚期血吸虫病人外科治疗救助专家指导小组会诊。
6、患者出院时,经治医生应认真交待出院后的注意事项。
五、救助经费使用及管理
1、对晚期血吸虫病外科治疗给予救助,救助标准由省级卫生、财政部门制定,中央财政2004年按每人5000元的标准安排补助,不足部分由地方财政负担。中央财政补助资金按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》(财社[2004]24号)执行。
2、县级卫生部门组织专家组按照《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行)对每例外科治疗救助病人治疗的方案及实际发生的医疗费用等进行审核,并逐级上报、审核,省级卫生行政部门最终审定。按照省级卫生部门审定的费用和补助金额将补助资金及时拨付定点医院。
3、晚期血吸虫病人外科治疗救助补助经费要严格执行本省制定的补助标准,实际治疗费用在补助标准以内的,实报实销。晚期血吸虫病病人的治疗要严格执行《晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案》(试行),保证治疗质量,同时要厉行节约,杜绝不合理费用发生。
4、省级卫生行政部门要加强对晚期血吸虫病人外科治疗救助经费的管理和监督,专款专用,任何单位和个人不得以任何理由挤占和挪用。
5、在审核治疗方案和治疗费用时发现方案、费用不合理的,其不合理的费用由定点医院承担,已报账的,应予以扣回,不得转嫁给患者。
6、县级卫生行政部门要采取张榜公布等形式,公示享受晚期血吸虫病人外科治疗救助的人员名单,接受广泛的社会监督。
六、资料管理
1、定点医院必须妥善保存每一例享受晚期血吸虫病人外科治疗救助患者的诊断结果、检验检查凭证、病历、医嘱、病程记录等病案资料和县级卫生行政部门的相关证明,以备查验。要完善相关登记资料,实行计算机管理。
2、县级血防机构(疾病预防控制机构)负责对晚期血吸虫病人外科治疗救助资料进行汇总,并逐级上报。
七、组织管理
(一)根据卫生部、财政部项目管理方案,项目省卫生、财政主管部门负责制定具体的晚期血吸虫病人外科治疗救助项目计划。对实施情况进行监督与检查。
(二)县级以上卫生行政部门负责晚期血吸虫病人外科治疗救助工作的具体实施工作,日常工作由各级血吸虫病防治工作领导小组办公室负责。省、市、县卫生行政、业务部门要明确职责,建立办事规则、办事程序等各项规章制度。
(三)省、市、县分别成立晚期血吸虫病人外科治疗救助专家技术指导小组,负责拟订技术方案、对定点医院进行评估、培训业务技术骨干、对疑难病例进行会诊和处理、对定点医院确诊的晚期血吸虫病进行抽查(核实诊断)和进行医疗质量监督。
(四)增强晚期血吸虫病外科治疗救助工作的透明度。各级卫生部门、血防机构和定点医疗机构要通过多种形式宣传晚期血吸虫病外科治疗救助的政策,使群众和患者了解政策和办事程序。
(五)有关部门和单位要通力合作,努力为晚期血吸虫病患者提供优质服务。各级血防机构要在当地政府的领导下,积极主动地做好外科治疗救助对象的组织发动工作,各定点医院要加强与基层血防、卫生院的沟通与联系,县(市、区)卫生部门要加强组织与协调,有计划、有步骤、分期分批安排病人检查和治疗,力求方便患者,减少患者的负担。
(六)加强晚期血吸虫病人外科治疗救助工作的督查。要建立明查暗访、进村入户与救助对象面对面访问核实、深入定点医院抽查等核查机制,市级组织抽查数不少于救助治疗数的20%、省级组织抽查数不少于救助治疗数的10%。核查情况须登记在案。发现服务不完善的,要及时采取措施加以改进;发现弄虚作假等违规行为的,必须严格追究责任人和主管领导的责任,并通报批评。
(七)县级以上卫生行政部门定期对晚期血吸虫病人外科治疗救助情况进行分析和总结,及时向上级主管部门和同级财政部门提交专题报告。
各项目省根据本办法制定实施办法,报卫生部备案。



附件2:

晚期血吸虫病外科治疗救助项目技术方案
(试行)

一、晚期血吸虫病诊断
1、诊断标准
应同时具备以下条件:
1.1 长期或反复的疫水接触史,或有明确的血吸虫病治疗史。
1.2粪检找到虫卵或毛蚴,或直肠活检发现血吸虫卵,或血清免疫学检查阳性。
1.3 有肝纤维化门脉高压症,脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上,或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血,临床有腹水,或严重生长发育障碍,或结肠肉芽肿临床表现。
1.4 排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。
2、临床分型
2.1 腹水型:临床以腹水为主。
2.2 巨脾型:指脾肿大超过脐平线,或横径超过腹中线。脾肿大达II级,伴脾功能亢进、有肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者,亦属本型。
2.3 结肠增殖型:有结肠肉芽肿临床表现,经钡灌肠或纤维结肠镜证实者。
2.4 侏儒型:有严重生长发育障碍。
3、鉴别诊断
3.1肝炎肝硬化:多由乙、丙型病毒性肝炎引起,乙丙型肝炎病毒标志物呈阳性,病程进展较快,预后较差(见表1)。
表1 晚期血吸虫病肝纤维化与肝炎肝硬化鉴别要点

鉴别项目 晚期血吸虫病肝纤维化 肝炎肝硬化
血吸虫病病史 有 常无
病程 进较展慢 进展较快
病理 干线型肝纤维化 肝炎后肝硬化
乏力 较轻 较重
食欲减退 不明显 较明显
黄疸 少见(<10%) 多见(>30%)
肝脏 肝大以左叶为主 晚期肝脏常缩小
脾肿大 常见,巨脾症多见 巨脾罕见
蜘蛛痣 甚少见 常见
肝掌 少见 多见
男性乳房肥大 少见 多见
出血倾向 少见 多见
肝生化检查 损害较轻 损害显著
肝炎病理标志物(乙、丙) 阴性 阳性
血吸虫病原或血清学检查 阳性 阴性
预后 较好 较差

3.2 其他需鉴别的疾病:原发性肝癌,慢性疟疾,结核性腹膜炎,卵巢囊肿,慢性淋巴细胞性白血病,及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病,以及各种原因引起的肝外性门脉高压症,如门静脉血栓形成,布加氏综合症等。
3.3 其他原因导致肝硬化: 毒物、药物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病。
3.4结肠增厚型晚期血吸虫病应与结肠或直肠息肉、结肠直肠癌、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn’s病等相鉴别。
4、外科治疗救助出院标准
达到以下标准中4.1、4.2项,并分别达到各自标准时,可视为达到了外科治疗救助出院标准。
4.1 进行了有效的病原治疗。
4.2 肝生化检查基本正常。
4.3 巨脾型患者作了脾切除等手术后,伤口愈合良好,无手术并发症及腹水。
4.4食管、胃底曲张静脉破裂出血者,经有效治疗后,出血停止,大便隐血试验阴性一周以上,血色素﹥80g/L 。
4.5结肠增殖型患者经手术治疗后,症状明显减轻或消失,经钡灌肠或纤维结肠镜检查证实肠腔病变显著改善或消失。
5、患者转归
对进行救助治疗出院后的患者应进行定期随访,及时作出治疗转归评定,达到晚期血吸虫病临床治愈标准(卫地血发〔90〕22号)的,应从晚期血吸虫病患者人数中剔除。若以后重新出现晚期血吸虫病及其并发症的症状、体征,在排除肝炎肝硬化等其它疾病后,作为晚期血吸虫病复发处理。
二、晚期血吸虫病的病原治疗
病原治疗之前需对肝功能损害、低蛋白血症、腹水等进行对症治疗。
1.对象
对近期粪便孵化阳性,或直肠镜检发现虫卵者,或血清免疫反应(间接血凝,环卵沉淀,酶联免疫吸附)阳性,距末次治疗2年以上的晚期血吸虫病人,均需进行病原治疗。
2.方法
吡喹酮用量:肝功能代偿良好的晚期患者可用总剂量40~60mg/Kg、2日疗法;一般情况较差,有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/Kg、6日疗法;
3.禁忌
晚期血吸虫病腹水未消退、近期(6个月内)有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患、严重活动性肺结核等不宜进行病原治疗。
三、巨脾型晚期血吸虫病外科治疗
1、手术适应证
符合下列条件之一者:
1.1 脾肿大Ⅲ级及Ⅲ级以上者。
1.2脾肿大Ⅱ级伴明显脾功能亢进者(WBC在3109/L以下,PLT在70109/L以下)。
1.3 门脉高压症食道胃底静脉曲张或上消化道出血者。
2、手术条件
2.1 一般情况尚好。
2.2 无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定三个月以上者。
2.3肝脏储备功能要求A、B级,详见表(2)。
2.4 无心、肺、肾功能失代偿,糖尿病者血糖控制正常并稳定。
表2 肝脏储备功能的Child分级标准


分 级 标 准
A B C
肝性脑病 无 轻 重
腹水 无 轻,可控制 大量
血清胆红素水平(mg/dl) <2.0 2.0—3.0 >3.0
血清白蛋白(g/dl) >3.5 3.0—3.5 <3.0
凝血酶原时间延长(秒) <4 4—10 >10
3、手术原则及方式。
3.1原则:择期手术为主,急诊病人以抢救患者生命为原则,情况允许时可考虑做急诊手术。
3.2择期手术方式。
3.2.1钡餐或胃镜检查无食管、胃底静脉曲张,可选择单纯脾脏切除术。
3.2.2 食管、胃底静脉曲张轻度以上者,选择脾切除+贲门周围血管离断术。
3.2.3食管、胃底静脉曲张中度以上,无论既往有无出血史,选择脾切除+贲门周围血管离断术、或脾切除+分流术。
3.2.4食管、胃底静脉重度曲张,既往有过曲张静脉破裂出血史者,选择脾切除+贲门周围血管离断术或食管横断吻合术,或脾切除+分流术。
3.2.5 脾切除+断流术和脾切除+分流术后再次发生上消化道出血者,经非手术治疗后择期选择其他断流术或分流术。
4、围手术期处理。
4.1术前处理。
4.1.1术前检查。
4.1.1.1常规及生化检查:包括血型鉴定、血、尿、便常规、大便隐血、凝血常规检查,肝、肾功能,血糖,电解质,甲胎蛋白,乙肝血清标志物,丙肝抗体。血氨测定,血尿淀粉酶测定(根据病情选做)。
4.1.1.2特殊检查:心电图,胸部X—光片,胃镜或食道钡餐,肝脾超声显像 。
4.1.2术前准备:术前应尽量改善肝功能和全身状况,以提高手术耐受性,以及病人心理准备,告知手术必要性、并发症及预后,做好术前常规准备。
4.2术中处理:手术操作参照《黄家驷外科学》第六版标准和要求进行。术中应测门脉压力,取肝组织活检(须征得病人和家属同意)。
4.3 麻醉选择:连硬外麻或全麻。
4.4 术后处理。
4.4.1 术后常规处理加对症治疗,防止术后并发症的发生。
4.4.2血小板计数监测:脾切除术后,一般一周左右血小板回升达最高峰,如高于正常数值2倍,需进行抗凝治疗。鼓励早期下床活动,避免因血小板回升血液粘滞增加,出现肠系膜静脉血栓形成。
四、结肠增殖型晚期血吸虫病的外科治疗
手术适应症证
符合下列条件之一者:
1.1 因腹泻、脓血粘液便内科治疗不能控制症状者。
1.2 有出血、穿孔者。
1.3 有梗阻表现,保守治疗无效者。
1.4 非典型增生或组织活检有癌变者。
2、手术方式的选择。
根据病变部位、范围、合并症及全身情况决定手术方式。下列手术供选择:局部切除、左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、结肠造口术,多发性息肉视情况采用结肠镜摘除。
3、围手术期处理。
3.1术前准备。
3.1.1术前常规检查。
3.1.2 肠道准备:口服抗生素、缓泻剂,洗肠。
3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者,应纠正水、电解质酸碱平衡失调,纠正贫血、低蛋白血症。
3.2 术中处理。
3.2.1 仔细探查,注意多发病变或合并病变。
3.2.2 术中快速病理检查排除癌变可能。
3.2.3 根据病变决定手术切除范围和方式。
3.2.4 保证吻合技术,注意吻合口血运、有无张力、通畅度,防止吻合狭窄和瘘发生。
3.2.5局部病变有粘连、组织增厚,疑癌或浸润时,应尽量切除。
3.3 术后处理:按腹部外科手术的常规处理。
五、晚期血吸虫病并发症的外科处理
晚期血吸虫病上消化道出血的外科治疗。
1.1诊断依据及鉴别诊断。
1.1.1诊断依据:病史症状及体征;急诊胃镜检查;选择性血管造影(有条件时做)。
1.1.2鉴别诊断:需与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌、胆道出血、其他(食管憩食、溃疡及良、恶性肿瘤、食管裂孔症)等鉴别。
1.2 外科治疗
1.2.1急症手术适应症和禁忌症:
1.2.1.1适应症:门脉高压症并上消化道大出血,经内镜等非手术治疗不能止血。病人全身情况经支持疗法尚稳定,无肝性脑病,严重黄疸,大量腹水者(肝功能A—B级时)。
1.2.1.2禁忌症:年老体弱,有心、肾等脏器严重疾病、肝功能C级时,不宜做急诊手术。
1.2.2 手术方式选择:
1.2.2.1急诊手术时的手术方式:急诊手术时应选择手术简单、时间短、病人能耐受且效果较为理想的胃底曲张静脉结扎术或脾切除+门奇断流术。
1.2.2.2 择期手术时的手术方式(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗)
1.2.3 围手术期处理
1.2.3.1急诊手术围手术期处理:术前纠正休克,备足血源,血红蛋白提高到70g/L以上,纠正水电解质酸碱紊乱,其他同择期手术。术后应特别注意肝昏迷,其他同择期手术。
1.2.3.2 择期手术围手术期处理(见巨脾型晚期血吸虫病的外科治疗)。